Uma resposta sustentada ao interferão melhora a fibrose nos doentes co-infectados com VIH/VHC

De acordo com os resultados de um estudo apresentado na quarta-feira no 5^o Congresso sobre Patogénese, Tratamento e Prevenção do VIH da International AIDS Society na Cidade do Cabo, África do Sul, as pessoas com infecção pelo VIH que conseguem uma resposta virológica sustentada (RVS) no tratamento para a hepatite C com interferão peguilado e ribavirina podem ter uma regressão da fibrose e até da cirrose.

A investigação, muito alargada, demonstrou que a fibrose hepática (o aumento do tecido cicatricial) tem tendência a progredir mais rapidamente nas pessoas co-infectadas com o VIH e o vírus do vírus da hepatite C (VHC) do que as pessoas apenas com hepatite C. Ao longo do tempo a fibrose pode progredir para cirrose, carcinoma hepático e falência hepática.

Investigadores espanhóis realizaram um estudo que tinha um duplo objectivo; avaliar a progressão da fibrose em doentes que tinham que tinham feito um tratamento de combinação para a hepatite C e avaliar a precisão da elastometria transiente (FibroScan) para determinar o estádio da doença hepática num coorte de pessoas co-infectadas com VIH-VHC.

A biopsia do fígado é considerada o “gold standard” ou boa prática para avaliar o dano hepático, mas provoca desconforto, é caro e envolve um pequeno risco de complicações. Por isso, os investigadores, estudaram vários métodos não invasivos, incluindo marcadores sanguíneos e a imagiologia. O FibroScan usa as ondas sonoras para medir a “rigidez” do fígado.

Este estudo de coorte prospectivo incluiu 294 doentes co-infectados pelo VIH/VHC tratados para a hepatite C, entre 2000 e 2008. Um subgrupo de 171 participantes foram submetidos a biopsia do fígado antes de iniciar o tratamento e 157 também foram examinados usando o FibroScan durante o seguimento. O estadiamento da fibrose hepática foi feito numa escala que variava entre 1 (ausência ou fibrose moderada) e 4 (cirrose). A regressão da fibrose foi definida como um decréscimo de pelo menos um ponto.

A maioria dos participantes (80%) era constituída por homens e tinham uma idade média de 41 anos. Estavam infectados pelo VHC há pelo menos 18 anos, em média. Metade tinham um genótipo do VHC difícil de tratar e pouco mais de um terço tinha o genótipo 3. No início do tratamento, cerca de metade tinha fibrose ligeira ou moderada, mas 23% tinha evidências de cirrose.

Todos os participantes apresentavam infecção pelo VIH controlada. Estavam sob tratamento anti-retroviral, se indicado, e 78% tinha carga viral abaixo das 50 cópias/ml. No início do estudo, a contagem média das células CD4 era de cerca de 500/mm³, mas a contagem mais baixa no estudo foi de 172 células/mm³ e cerca de um quarto tinha diagnóstico de SIDA.

Os doentes foram tratados com interferão peguilado e ribavirina ajustada ao peso. O tratamento foi planeado para 48 semanas e cerca de metade completaram o tratamento de um ano. Globalmente, 43% conseguiu uma RVS ou seja manteve carga viral indetectável para o VHC seis meses após terem completado o tratamento.

O exame com Fibroscan foi feito, em média, 44 meses após o fim do tratamento (num intervalo que ia de um mês até 88 meses). Os resultados mostraram-se bem distribuídos, 28% dos participantes apresentaram regressão da fibrose ou melhoria, 35% não apresentou alterações e 37% com progressão ou agravamento.

Os doentes com RVS tinham uma probabilidade significativamente maior de obter uma regressão do nível de fibrose do que os doentes não respondedores ao tratamento: entre os doentes com RVS, 38% tiveram pelo menos uma redução de um ponto na tabela da fibrose e 24% tiveram pelo menos 2 pontos de redução.

Alguns doentes já com cirrose apresentaram melhoria caracterizada como “reversão da cirrose”. Como no caso anterior a probabilidade de reversão foi maior nos doentes com RVS.

Um subgrupo de 96 doentes fez um segundo exame com Fibroscan em média 52 meses após o tratamento (ou oito meses depois do primeiro exame). Os resultados foram ou semelhantes ou melhores, indicando uma melhoria continuada com o passar do tempo.

Depois de fazer o ajustamento para outros factores, a RVS foi o único factor significativamente associado com a regressão da fibrose. Contrastando com estudos anteriores neste estudo nem o genótipo do VHC nem a carga viral de VHC basal, nem a contagem de células CD4 nem o tipo de tratamento para a hepatite C, nem sequer o tratamento anti-retroviral foram considerados factores preditivos dos resultados obtidos.

Os investigadores concluíram que a melhoria na fibrose se verifica numa proporção substancial dos doentes com respostas sustentadas ao tratamento da VHC com base no interferão. Apesar de menos comum, alguns não-respondedores também tiveram regressão na fibrose.

Estas conclusões, declararam os autores, apoiam o uso mais alargado do tratamento da hepatite C em doentes co-infectados com VIH/VHC. Os objectivos dos tratamentos no futuro, concluíram os investigadores, devem ser a regressão da fibrose assim como a erradicação viral.

Liz Highleyman/nam – 30.07.2009

Referência

Marti-Belda P et al. Fibrosis regression in HIV/HCV coinfected patients with sustained virological response to pegylated interferon plus ribavirin. 5º Congresso sobre Patogenese, Tratamento e Prevenção do VIH da International AIDS Society, resumo MoAb203, 2009.

Número de crianças com HIV na Índia subiu 2.000%

Um aumento no número de testes de HIV na Índia nos últimos anos revelou um aumento de 2.000% nos casos de Aids entre crianças, anunciou o ministro de Saúde indiano, Ghulam Nabi Azad, informou a CNN. Em novembro de 2006, autoridades de saúde contabilizavam 2.253 crianças com HIV, disse Azad ao parlamento. O número subiu para um total acumulado de 52.973 em maio deste ano, afirmou.

O ministro insistiu, no entanto, que a disseminação do HIV diminuiu no país de 0,45% em 2002 para 0,34% em 2007.

A Índia, que tem uma população de mais de um bilhão, conta atualmente com 217 centros de tratamento para o HIV/Aids e 5.155 centros de aconselhamento e testagem.

Hoje, 758,698 pacientes HIV-positivos estão no programa de controle da Aids, disse Azad. Mais de 232.908 pacientes, incluindo 14,474 crianças, estão recebendo tratamento gratuito nos centros específicos, acrescentou.

Autoridades dizem que transmissão mãe-criança é a grande fonte de contaminação para crianças. No ano passado, 19.986 mulheres grávidas, entre mais de 4 milhões, testaram positivo para o HIV, disse o ministro. Delas, 10.179 receberam tratamento para prevenir a transmissão aos bebês.

O Globo Online – 30.07.2009

Governador da Califórnia faz cortes em serviços de aids

O governador da Califórnia, Arnold Schwarzenegger, assinou nesta semana o orçamento do estado após fazer cortes adicionais para programas de bem-estar infantil, saúde para a população carente e esforços de prevenção e cuidado com a aids. Os cortes principais foram na educação para prevenção do HIV (80%), prevenção (80%), aconselhamento (70%), testagem (70%), cuidado médico primário (50%), cuidado em domicílio (50%) e alojamento (20%).

“O pior deles, entretanto, foi o corte integral do custeio ao Programa de Monitoramento Terapêutico, que atende a mais de 35 mil californianos HIV-positivos das classes média e proletária”, afirma o jornalista Rex Wockner, especializado em notícias sobre LGBT e aids.

O Programa de Monitoramento cobre os custos de testes de carga viral e de resistência às drogas antivirais. O teste de carga viral é a forma como se determina se determinado coquetel de remédios está funcionando. Já o teste de resistência aos remédios entra em cena quando um determinado coquetel pára de funcionar para aquele paciente. Juntos, os dois testes ajudam o médico a prescrever tratamentos e melhorar a condição do paciente, até tornar sua carga viral indetectável. Pacientes nesse nível têm muito menos chances de contrair infecções oportunistas – e também de transmitir o vírus – do que os pacientes em que o vírus não foi suprimido.

Segundo o porta-voz do Departamento de Saúde Pública, Al Lundeen, “esses cortes foram extraordinariamente difíceis de se fazer e certamente haverá conseqüências: mais pessoas poderão ficar infectadas”.

Michelle Roland, Chefe do Escritório de aids do Departamento de Saúde Pública, afirmou que o governo do estado “só é responsável por 50% do custeio do Programa de Monitoramento Terapêutico; o restante é fornecido pelo governo federal. Além disso, esperamos que os governos municipais possam ajudar a custear o serviço”. Ela acrescentou que suas preocupações maiores são o menor número de pacientes que serão atendidos pelo Programa: “Uma queda na população com vírus suprimido aumenta as chances de transmissão da infecção. Além disso, a redução no custeio do programa de testagem significa que menos pessoas saberão de sua condição, o que também contribui para a propagação da doença”.

Fonte: AthosGLS – 29.07.2009

Portugal: “Gays que não se assumam devem ser processados”

Presidente do Instituto Português do Sangue invoca a experiência internacional e estudos científicos para justificar uma exclusão que não vê como sinónimo de discriminação.

É evidente que a exclusão é sempre por comportamento de risco, nunca por grupo de risco. Está provado – todos os meses saem relatórios – que o risco do homem que tem sexo com outro homem é grande. De tal modo que os ingleses publicaram em Março uma resolução para poderem perguntar explicitamente aos possíveis dadores se tiveram sexo anal ou oral com outro homem. E não é por terem nada contra os gays. Nós fazemos as palavras deles nossas. Há factores de risco identificados e são exactamente esses factores que procuramos detectar. A nossa missão é dar o sangue mais seguro possível ao doente. É para isso que estamos aqui. O doente tem esse direito.

Mas por que considera que ser homossexual é ter um comportamento de risco? A pergunta não devia ser: Fez sexo desprotegido, independentemente da orientação sexual?

Todos os dados apontam no sentido de haver uma maior liberalidade do comportamento das pessoas que têm sexo com outros homens. E vou evitar usar a palavra homossexual, porque parece que não é politicamente correcto. Por causa do politicamente correcto, quase nos falta palavras para usar. Não posso falar de selecção de dadores, que me chamam Hitler. Nós não temos absolutamente nada contra os homossexuais. A doação de sangue é feita sem olhar a religião, a partidos, a nada. É feita porque há pessoas que precisam dela. Todo o esforço tem que ser o de encontrar o melhor sangue. Mas então toda a Europa, todo o mundo está enganado? Países muito liberais, como a Holanda ou a Suécia, estão enganados quando dizem que esse comportamento é de risco?

Homens que têm sexo com homens são excluídos em toda a Europa?

São, excepto na Itália. É evidente que tudo é baseado na confidencialidade. O dador chega e são-lhe feitas perguntas que são muito embaraçosas para qualquer pessoa. Mas se a pessoa quer dar sangue, tem que fazer isto. Sabemos quais as situações de risco e temos que perguntar até chegarmos àquele ponto em que consideramos: tenho dúvidas. E, na dúvida, não aceitamos.

Qual é a pergunta que faz com que a exclusão seja pelo comportamento e não pelo facto de serem homossexuais. É-lhes perguntado se usam ou não preservativo?

Pode ser perguntado. Temos dezenas de médicos a fazer rastreios, cada um tem a sua técnica. É evidente que não podemos hostilizar o candidato, mas precisamos que tenha a certeza que não põe o receptor em perigo. Só seleccionamos o sangue que temos quase a garantia que é o melhor sangue.

Mas qual é exactamente comportamento de risco nos homossexuais que faz com que sejam excluídos?

Múltiplos parceiros, relações não protegidas, fazer sexo oral e anal.

Mas todas essas perguntas também se aplicam, exactamente da mesma forma, aos heterossexuais.

E nós perguntamos.

Mas não os excluem à partida.

Excluímos. Esse é que é o equívoco. Todas as pessoas que têm estes comportamentos são excluídas. A média de exclusão é na ordem dos 27% a 30%. Às vezes vamos a escolas superiores e excluímos 50% ou mais. Não é porque estejam infectados, é porque basta uma relação sexual não protegida nos últimos seis meses para anular a dádiva. É muito desanimador quando vamos a um sítio destes e metade são excluídos por comportamentos de risco. Mas há uma diferença. Estes são eliminados e aceitam, os homossexuais não. E dizem que é discriminação.

E quando a relação é protegida?

A relação sexual nunca é 100% protegida, isso é outro equívoco. Há preservativos que se rompem, pode haver fuga de líquidos, outros contactos. Não estamos a dizer que não aceitamos homossexuais, mas que não aceitamos comportamentos de risco.

Um casal homossexual com uma relação estável e sem outros parceiros tem mais risco que um casal heterossexual na mesma condição?

Essa é uma pergunta difícil. A verdade é que não temos ainda, apesar das tentativas, um questionário que nos permita fazer a divisão. O comportamento de risco é analisado e avaliado, não sabemos qual é o resultado. Pode ser aceite ou não ser. Se a pessoa diz que não teve outro parceiro e o parceiro também garante que não teve outro, a decisão pode ser a de aceitar. Mas a experiência também nos diz que relações que em princípio eram totalmente monogâmicas não são tão monogâmicas assim.

Mas isso para toda a população, independentemente da orientação sexual…

Sim, para toda a população. Agora o que os dados apontam – e é isto que as pessoas têm que aceitar, tenho pena, mas têm que aceitar – é que os homens representam 85% da prevalência da infecção. É a coordenação para o VIH que diz isso…

A coordenação diz que os homossexuais deixaram de ser o grupo de maior transmissão do vírus há anos.

Há um problema com esses dados. Não dizem nada, estão encriptados. Os dados dizem que 58% infectadas são heterossexuais e 16,6% homossexuais. Acha que em Portugal existe um homossexual para cada três heterossexuais?

Esses dados aplicam-se aos casos de infectados, não à população em geral.

Sim, são dos novos casos. E aqui há discrepância. As estatísticas internacionais dizem que dois terços do total de infecção em homens – são homens que tiveram sexo com homens. A taxa de infecção naquela população é muito elevada.

O coordenador é epidemiologista e diz que não há razão para a exclusão.

Eu prezo muito o professor Henrique Barros, é um homem competente e tem uma tarefa terrível que é conseguir tirar Portugal do lugar que ocupa na infecção por VIH. Estamos no 52.º lugar de 53 países na Europa. Foi uma herança pesada que recebeu e tem que lidar com ela. Mas outra coisa é a doação de sangue. Há uma posição de conforto que é não ter que assumir a responsabilidade pela segurança do sangue. Nós é que somos os técnicos desta área, nós é que temos que decidir, não é uma pessoa que tem a tarefa ingrata de lidar com o VIH.

O sangue é sempre analisado, incluindo o de um homossexual que mente?

As análises só por si não são suficientes para garantir a 100%. Entre o momento em que se dá uma infecção e o momento em que ela é detectada, há um período de janela em que não conseguimos detectar nada. No VIH, eram 21 dias, agora são sete. Mas, mesmo com a nova tecnologia, o teste não detecta hoje uma pessoa que se infectou há uma semana. Só uma história clínica bem feita e a auto-exclusão podem ajudar. Se uma pessoa vier para ver se dá positivo, a infecção pode passar. Por isso, fico estarrecido com afirmações de líderes de movimentos activistas que vêm dizer que vão passar a esconder o facto de serem homossexuais. E ninguém se revolta? Isto é deliberadamente querer introduzir no circuito sangue contaminado. Ética, moral e criminalmente pode ser processado.

Qual é a percentagem de casos positivos detectados nas colheitas?

No ano passado tivemos oito casos, o que dá um para 25 mil doações.

E eram homens que tinham relações com outros homens?

Alguns eram.

Mas também havia heterossexuais.

Provavelmente. As pessoas devem estar informadas sobre o que os especialistas consideram comportamento de risco e devem aceitar. Esse é o apelo que fazemos: aceitem a nossa opinião. Os especialistas não estão todos enganados.

Mas qual é a base científica na qual se baseia para dizer que os homossexuais têm mais comportamentos de risco?

Eu não disse isso. A evidência que temos são inúmeros trabalhos que mostram uma maior prevalência de determinadas doenças sexualmente transmissíveis, e por transfusão neste grupo de pessoas que tem este comportamento. Isso está mais do que provado.

Que gays têm mais sexo inseguro?

Os números mostram isso.

Os números da infecção?

Não só por VIH. A sífilis aumentou na Austrália e no Reino Unido, sobretudo à custa das relações homem com homem.

Assume que há uma descriminação, mas justifica-a por segurança.

Não discriminamos. Mas temos por obrigação garantir que fazemos tudo pela segurança. Mesmo sendo injustos para algumas pessoas que poderiam dar sangue mas que, na dúvida são excluídas. A malha é muito apertada. Quando uma pessoa se apresenta assumidamente como homossexual e quer dar sangue, eu interpreto como uma provocação. Quem quer vir dar sangue não vem com esta atitude.

Volto à pergunta inicial, a exclusão é por grupo ou comportamento? Nesse caso, a pessoa até pode praticar abstinência sexual.

Algumas questões não fazem sentido. Ter uma relação homem com homem e ser excluído para o resto da vida. Defendemos que haja uma certa abertura. Homens que foram violados, não devem ser excluídos. Se for esporádico, é justo? Não. Estamos a falar em aspectos técnicos e são os especialistas que têm o conhecimento e a população deve aceitar os conselhos dos especialistas.

Mas os especialistas dividem-se.

Não. Uma coisa é o aspecto técnico. Outra aspecto é o politicamente correcto. Mas quem segue o politicamente correcto não tem a responsabilidade que nós temos. Com os doentes não há lugar ao politicamente correcto, mas ao tecnicamente correcto.

Em 2006, o IPS mudou as regras.

O que fez foi retirar a palavra homossexual e substituir por comportamento de risco. Politicamente correcto. Na prática, manteve-se o mesmo.

Não prevê nenhuma mudança?

No dia em que for possível detectar uma infecção no mesmo dia o problema ficaria resolvido.

José Sócrates disse esta semana na Blog Conf que a decisão o chocou e que merecia estudo. Foi contactado pelo gabinete do primeiro-ministro?

Não. A ministra deu o seu apoio.

Não lhe foi retirada a confiança política?

A confiança política podem retirar sempre, a técnica é que não.

Rute Araújo/I informação – 30.07.2009

OS DESAFIOS PARA O CONTROLE DA CO-INFECÇÃO TB/HIV NO BRASIL

Em março passado, ocorreu no Rio de Janeiro, o Partners Forum, assembléia mundial do STOP TB Partnership, parceria apoiada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), composta por mais de 900 organizações governamentais e não-governamentais para o controle da tuberculose (TB) em todo o mundo.
Foram três dias de intensos debates sobre as políticas de controle da TB, onde quase 2.000 participantes puderam discutir suas práticas, avaliar os resultados obtidos, trocar experiências e estabelecer prioridades para os próximos anos.
Durante o Fórum, foi divulgado o relatório anual da OMS sobre a tuberculose. O documento trouxe dados extremamente preocupantes para o cenário internacional. Os mais alarmantes referem-se ao número crescente de casos da co-infecção TB/HIV, o número de mortes dos pacientes com aids causados pela tuberculose e o crescimento das formas de tuberculose resistentes aos tratamentos, a TB multidroga resistente (TB-MDR) e a TB extensivamente resistente (TB-XDR).
Estima-se em 1,4 milhão os casos novos de TB em portadores do HIV no mundo, muito maior do que se estimava até o ano passado. O número de mortes de pacientes com aids causado pela tuberculose ultrapassou 450 mil mortes em 2007, levando a TB a tornar-se a principal causa de morte desses pacientes. Além disso, a testagem anti-HIV para os pacientes com TB e a realização de PPD e quimioprofilaxia para TB nos pacientes com aids estão muito longe das metas estabelecidas. Pouco mais de 4% dos doentes com tuberculose foram testados para o HIV no mundo e apenas 2,1% dos portadores do HIV fizeram a quimioprofilaxia para TB.
Em relação ao Brasil, o Diretor do Programa de Tuberculose da OMS, Dr. Mario Raviglione, elogiou o Programa Nacional de Controle da Tuberculose pelas medidas adotadas em relação à co-infecção TB/HIV, ao controle da multirresistência, principalmente pelo fato de o país apresentar uma das mais baixas taxas de resistência aos medicamentos contra a tuberculose e ainda assim mudar o esquema de tratamento da doença, ampliar o orçamento do Programa em mais de 10 vezes nos últimos seis anos e realizar uma arrojada política de parceria com as organizações da Sociedade Civil. Além disso, o diretor da OMS apontou para uma melhoria do país no ranking dos 22 países com maior número de casos de TB, caindo da 16ª para a 18ª posição.
Atualmente, no Brasil, o aconselhamento e a testagem anti-HIV para os doentes com TB e a quimioprofilaxia para tuberculose nos portadores do HIV são ações prioritárias para os programas de tuberculose e aids e uma das principais atividades desenvolvidas no âmbito do projeto de controle da TB apoiado pelo Fundo Global. Essas ações visam impedir o recrudescimento da tuberculose no Brasil, ocasionado pela alta prevalência desta doença entre os portadores do HIV, assim como impedir que a TB comprometa os avanços que vêm sendo alcançados na qualidade de vida dos portadores do HIV e na diminuição da mortalidade pela aids no país.
Apesar dos avanços obtidos, também no Brasil a testagem anti-HIV para os pacientes com tuberculose e a quimioprofilaxia para TB nos portadores do HIV tem ficado muito aquém do que se espera. Apenas 59% dos doentes com TB foram testados para o HIV em 2007 e menos de 5% dos portadores do HIV fizeram a quimioprofilaxia para TB. Para que se tenha uma idéia em termos comparativos, no país 62% das gestantes são testadas para o HIV, apesar de terem um risco de serem infectadas pelo vírus 30 vezes menor do que um doente com tuberculose.
O Ministério da Saúde, as secretarias de saúde de estados e municípios e os projetos de cooperação têm trabalhado para sensibilizar e capacitar um grande número de profissionais e equipar as unidades de saúde com os insumos necessários para estas atividades, mas o compromisso político do governo em combater a tuberculose e a aids no Brasil necessita do apoio dos profissionais de saúde e das pessoas afetadas pela TB e pelo HIV para, efetivamente, garantir as ações de prevenção e controle desses dois graves problemas de saúde pública no país.

* Coordenador do Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde

Dráurio Barreira*/Saber Viver – 30.07.2009

Lipodistrofia:Profissionais e gestores de saúde estão mais preparados

A lipodistrofia é hoje um dos eventos relacionados à terapia antirretroviral que mais se discute, não apenas no Brasil, mas em todo o mundo. Um desafio a ser vencido por pesquisadores e pela equipe que assiste o paciente soropositivo, a lipodistrofia é o que se pode chamar de a nova cara da aids. Rosto profundo, pernas finas, veias à mostra, nádegas flácidas, barrigas protuberantes; excesso de gordura nas costas e na giba.
“Quem está de fora, não entende, mas quando eu perdi 15 quilos e não me reconheci mais no espelho, preferia morrer a tomar o coquetel. Parei várias vezes com o tratamento. Hoje, me arrependo”, diz um paciente que prefere não se identificar.
Há um consenso de que não se deve suspender o uso de antirretrovirais. Os riscos à saúde são grandes, com reflexos imediatos, como queda de CD4 e aumento de carga viral. “As consequências podem ser irreversíveis, como por exemplo, a resistência aos antirretrovirais”, afirma Márcia Yoshioka, dermatologista do Centro de Referência e Treinamento (CRT) de São Paulo.

Opções de abordagem
A lipodistrofia está bastante associada à terapia antirretroviral. Mas há casos de lipodistrofia pelo envelhecimento, e há pessoas que não estão em terapia antirretroviral, mas observam mudanças corporais pelo próprio contato com o HIV. Para o dermatologista Márcio Serra, a primeira coisa a fazer é incentivar o paciente a práticas mais saudáveis. “Você consegue mascarar esse processo com uma boa dose de exercícios e uma alimentação balanceada”, afirma (ver Box).
Mas a troca de medicamentos também pode ser levada em consideração. “O consenso de recomendações sobre a terapia antirretroviral descreve os medicamentos menos associados à lipodistrofia. Contudo, a mudança de tratamento nesses casos deve ser abordada com cuidado. No caso de pacientes com multiresistência aos antirretrovirais, por exemplo, é necessário pesar a relação risco-benefício da mudança de esquema – essa medida pode diminuir a lipodistrofia, mas prejudicar o tratamento”, alerta Ronaldo Hallal, assessor técnico do Programa Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde. “Este ano, o comitê assessor definirá mais detalhadamente os critérios clínicos de recomendação de troca de esquema em casos de lipodistrofia. Essas recomendações serão publicadas em um suplemento do consenso terapêutico”.
Hoje, medicamentos como o estavudina e o indinavir, conhecidos como os que mais causam lipodistrofia, são cada vez menos utilizados pelos médicos. “A dose da estavudina, por exemplo, foi reduzida de 40 para 30 mg e somente é recomendada nos esquemas de resgate e não mais como opção para iniciar o tratamento”, diz Hallal. Outros medicamentos que podem causar lipodistrofia são o AZT, o lamivudina (3TC), o didanosina (DDI) e os inibidores de protease.

Intervenções reparadoras
Nos casos de lipodistrofia moderada ou grave, o SUS está disponibilizando cirurgias reparadoras como preenchimento facial com polimetilmetacrilato (PMMA), lipoaspiração, reconstrução glútea com prótese e ginecomastia. O infectologista Herverton Zambrini, coordenador do ambulatório de lipodistrofia do Hospital Heliópolis e médico do CRT de São Paulo, lista os critérios de inclusão e exclusão para os procedimentos de reparação. “Após a checagem desses critérios, deve-se encaminhar omesmo para um dos serviços credenciados em realizar o procedimento cirúrgico”, diz.
O preenchimento facial é o procedimento mais procurado pelos pacientes e o de maior abrangência. Pode ser encontrado também nos Serviços de Atendimento Especializado (SAE) em quase todo o país. É indicado quando há perda de gordura no rosto com alteração acentuada da face.

Prótese de silicone
Já a reconstrução glútea com prótese de silicone só é indicada “para corrigir a perda de gordura que acarreta não só alterações na aparência física, mas também dores para sentar e feridas devido à fragilidade da pele no local onde não há o tecido gorduroso” informa Zambrini. “Este é um procedimento ainda com pouca experiência na prática cirúrgica diária. Existe ainda uma dificuldade grande, por parte dos serviços credenciados, em realizar essas cirurgias devido à dificuldade de aquisição das próteses de silicone” completa o infectologista.
A lipodistrofia é uma síndrome que engloba vários aspectos da saúde do paciente, não apenas o estético. E devido ao impacto que tem nos aspectos psicológicos e físicos pode colocar em risco todo o tratamento. “Por esse motivo, temos que orientar bem esse paciente para que ele faça o tratamento correto. E o profissional de saúde deve estar bem informado para indicar o melhor caminho”, finaliza Márcia Yoshioka, médica dermatologista do CRT de São Paulo.
Na última página desta revista, você encontra a lista das unidades de saúde credenciadas para realizar as cirurgias reparadoras pelo SUS e os critérios de inclusão e exclusão de pacientes para os procedimentos cirúrgicos.

A lipodistrofia é hoje um dos eventos relacionados à terapia antirretroviral que mais se discute, não apenas no Brasil, mas em todo o mundo. Um desafio a ser vencido por pesquisadores e pela equipe que assiste o paciente soropositivo, a lipodistrofia é o que se pode chamar de a nova cara da aids. Rosto profundo, pernas finas, veias à mostra, nádegas flácidas, barrigas protuberantes; excesso de gordura nas costas e na giba.
“Quem está de fora, não entende, mas quando eu perdi 15 quilos e não me reconheci mais no espelho, preferia morrer a tomar o coquetel. Parei várias vezes com o tratamento. Hoje, me arrependo”, diz um paciente que prefere não se identificar.
Há um consenso de que não se deve suspender o uso de antirretrovirais. Os riscos à saúde são grandes, com reflexos imediatos, como queda de CD4 e aumento de carga viral. “As consequências podem ser irreversíveis, como por exemplo, a resistência aos antirretrovirais”, afirma Márcia Yoshioka, dermatologista do Centro de Referência e Treinamento (CRT) de São Paulo.

Opções de abordagem
A lipodistrofia está bastante associada à terapia antirretroviral. Mas há casos de lipodistrofia pelo envelhecimento, e há pessoas que não estão em terapia antirretroviral, mas observam mudanças corporais pelo próprio contato com o HIV. Para o dermatologista Márcio Serra, a primeira coisa a fazer é incentivar o paciente a práticas mais saudáveis. “Você consegue mascarar esse processo com uma boa dose de exercícios e uma alimentação balanceada”, afirma (ver Box).
Mas a troca de medicamentos também pode ser levada em consideração. “O consenso de recomendações sobre a terapia antirretroviral descreve os medicamentos menos associados à lipodistrofia. Contudo, a mudança de tratamento nesses casos deve ser abordada com cuidado. No caso de pacientes com multiresistência aos antirretrovirais, por exemplo, é necessário pesar a relação risco-benefício da mudança de esquema – essa medida pode diminuir a lipodistrofia, mas prejudicar o tratamento”, alerta Ronaldo Hallal, assessor técnico do Programa Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde. “Este ano, o comitê assessor definirá mais detalhadamente os critérios clínicos de recomendação de troca de esquema em casos de lipodistrofia. Essas recomendações serão publicadas em um suplemento do consenso terapêutico”.
Hoje, medicamentos como o estavudina e o indinavir, conhecidos como os que mais causam lipodistrofia, são cada vez menos utilizados pelos médicos. “A dose da estavudina, por exemplo, foi reduzida de 40 para 30 mg e somente é recomendada nos esquemas de resgate e não mais como opção para iniciar o tratamento”, diz Hallal. Outros medicamentos que podem causar lipodistrofia são o AZT, o lamivudina (3TC), o didanosina (DDI) e os inibidores de protease.

Intervenções reparadoras
Nos casos de lipodistrofia moderada ou grave, o SUS está disponibilizando cirurgias reparadoras como preenchimento facial com polimetilmetacrilato (PMMA), lipoaspiração, reconstrução glútea com prótese e ginecomastia. O infectologista Herverton Zambrini, coordenador do ambulatório de lipodistrofia do Hospital Heliópolis e médico do CRT de São Paulo, lista os critérios de inclusão e exclusão para os procedimentos de reparação. “Após a checagem desses critérios, deve-se encaminhar omesmo para um dos serviços credenciados em realizar o procedimento cirúrgico”, diz.
O preenchimento facial é o procedimento mais procurado pelos pacientes e o de maior abrangência. Pode ser encontrado também nos Serviços de Atendimento Especializado (SAE) em quase todo o país. É indicado quando há perda de gordura no rosto com alteração acentuada da face.

Prótese de silicone
Já a reconstrução glútea com prótese de silicone só é indicada “para corrigir a perda de gordura que acarreta não só alterações na aparência física, mas também dores para sentar e feridas devido à fragilidade da pele no local onde não há o tecido gorduroso” informa Zambrini. “Este é um procedimento ainda com pouca experiência na prática cirúrgica diária. Existe ainda uma dificuldade grande, por parte dos serviços credenciados, em realizar essas cirurgias devido à dificuldade de aquisição das próteses de silicone” completa o infectologista.
A lipodistrofia é uma síndrome que engloba vários aspectos da saúde do paciente, não apenas o estético. E devido ao impacto que tem nos aspectos psicológicos e físicos pode colocar em risco todo o tratamento. “Por esse motivo, temos que orientar bem esse paciente para que ele faça o tratamento correto. E o profissional de saúde deve estar bem informado para indicar o melhor caminho”, finaliza Márcia Yoshioka, médica dermatologista do CRT de São Paulo.
Na última página desta revista, você encontra a lista das unidades de saúde credenciadas para realizar as cirurgias reparadoras pelo SUS e os critérios de inclusão e exclusão de pacientes para os procedimentos cirúrgicos.

Saber Viver – 30.07.2009

Programa Nacional de DST e Aids divulga novas recomendações

O Programa Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde divulgou recentemente duas novas recomendações para o tratamento com antirretrovirais em pacientes com HIV/aids: a Recomendação para Terapia Antirretroviral em Crianças e Adolescentes, versão 2009, e um suplemento sobre manejo de falha terapêutica (capítulo 8) da Recomendação para Terapia Antirretroviral em Adultos.
Este suplemento, que se refere à atualização das páginas 79-86 do manual de bolso, trata da indicação de novos antirretrovirais para pacientes multifalhados: raltegravir (RAL), darunavir (DRV) e enfuvirtida (T20). “Quando for possível indicar esquemas com pelo menos dois medicamentos ativos, sendo para isso necessário incluir algum dos três novos antirretrovirais (DRV, RAL e T20), o darunavir deverá ser considerado preferencial. O raltegravir foi reservado para situações em que apenas o darunavir não compõe um esquema com potência para suprimir a replicação viral, e a enfuvirtida ficou como antirretroviral “reservado” para pacientes sem outras opções que permitam estruturar esquemas de resgate, por causa de razões de durabilidade da atividade do esquema,tempo de experiência, custo, adesão e toxicidade”, diz o texto que reforça que para indicação de novas classes de antirretrovirais (raltegravir e enfuvirtida), o paciente deve estar em falha terapêutica e deve haver resistência antirretroviral documentada em genotipagem recente (até 1 ano).

Raltegravir X enfuvirtida
As novas recomendações sugerem usar cada vez menos o enfuvirtida. “Sua indicação deve ser criteriosa e apenas quando houver impossibilidade de compor um esquema com pelo menos dois outros antirretrovirais com atividade plena. A complexidade da administração injetável, os efeitos adversos associados à sua administração, a baixa barreira genética e o alto custo reduzem a capacidade de adesão ao longo do tempo”, diz o texto com as recomendações para o tratamento de adultos. A troca do enfuvirtida pelo raltegravir deve ser feita quando “o paciente apresentar supressão viral completa (carga viral indetectável) e atender aos critérios de uso há mais de quatro meses de enfurvitida, com sucesso virológico nos últimos 60 dias, e manutenção do esquema antirretroviral com pelo menos duas drogas ativas, conforme última genotipagem”.
O PN anunciou que a partir de agora as alterações nas recomendações para o tratamento em adultos virá por meio de suplementos em formato que permita aos profissionais de saúde anexar ao manual de bolso.

Crianças e adolescentes
A última versão das Recomendações de Terapias Antirretrovirais em Crianças e Adolescentes, publicada recentemente, traz algumas mudançasimportantes em relação à versão anterior. “O consenso propõe o início de tratamento para todas as crianças menores de 12 meses diagnosticadas com HIV, independente da sintomatologia clínica, classificação imunológica ou carga viral. Também há a indicação de genotipagem antes do início de tratamento para todas as crianças”, afirma Marcelo Freitas, assessor técnico do Programa Nacional de DST e Aids.
Em relação aos novos antirretrovirais, o grupo de consenso não recomenda ainda o uso do raltegravir e do darunavir, uma vez que as informações sobre a segurança desses antirretrovirais em crianças ainda são limitadas. No entanto, o tipranavir foi incluído na lista de antirretrovirais, embora sua utilização ainda não seja recomendada para crianças e adolescentes.
“Seu registro de uso em crianças foi concedido pela Anvisa no final de abril de 2009. Entretanto, a possibilidade de sua incorporação ao consenso deverá ser discutida pelo Comitê Assessor ao longo de 2009, e vários critérios deverão ser levados em conta”, explica Freitas.

A volta do nelfinavir
Outra novidade em relação ao tratamento de crianças e adolescentes é o retorno do nelfinavir à lista de antirretrovirais autorizados para uso, após suspeitas de contaminação em 2007. “Depois de vários estudos, o nelfinavir vem sendo liberado novamente para consumo em vários países. Dadas as escassas opções terapêuticas disponíveis para utilização em crianças, o Comitê Assessor preferiu deixá-lo como uma opção dentro da estruturação de esquemas alternativos, mas não como inibidor de protease preferencial”, esclarece.

Curtas Nacionais Teste rápido I O Ministério da Saúde quer ampliar o diagnóstico do HIV e investe na aquisição de testes rápidos. Para este ano, foram adquiridos 3,3 milhões de unidades. No primeiro trimestre, estados e municípios receberam 30% a mais de testes rápidos. “O teste rápido é seguro e o resultado sai em apenas 30 minutos” afirma em nota o Programa. O sangue é coletado por meio de punção no dedo. O resultado é confidencial, e se for positivo o cidadão é encaminhado ao médico. “O sangue é colocado em dois kits. Caso ambos tenham o mesmo resultado, o diagnóstico é fechado. Em caso de divergência é feito um terceiro para confirmação”, diz a nota. O teste rápido pode ser usado mesmo em áreas de difícil acesso, como comunidades ribeirinhas e cidades do interior do Nordeste – locais onde o número de exames para o HIV ainda é baixo. Teste rápido II Em nota técnica, o Programa Nacional de DST e Aids diz considerar o diagnóstico precoce determinante para uma melhor resposta ao tratamento. O tempo de espera e a necessidade de retorno ao serviço de saúde levam muitos pacientes a desistirem do resultado. Em pacientes com tuberculose ou outros sintomas indicativos de aids, a demora pode ser fatal. A nota diz que mulheres no 3º mês de gestação devem fazer o teste rápido como medida fundamental de controle da transmissão vertical, e que, em todos os usuários, a realização do diagnóstico deve ser acompanhada de aconselhamento pré e pós teste. Atazanavir e Tenofovir O novo Reyataz (atazanavir) já está sendo distribuído às pessoas que recebem antirretrovirais. Vem agora em 30 comprimidos de 300 mg cada. Antes eram 60 comp de 150 mg. A combinação 2 em 1 criou um produto maior, portanto, mais difícil de engolir, mas o paciente tomará apenas um comprimido por dia. E o Viread (tenofovir), declarado de interesse público pelo Ministério da Saúde em abril de 2008, começa a ser produzido no Brasil graças a uma grande parceria entre laboratórios públicos e privados. O tenofovir se tornou estratégico para o Programa Nacional de DST e Aids porque é a alternativa ao AZT e pode ser usado em esquemas de resgate, além de também combater o vírus da hepatite B. É de uso simplificado (1 comprimido/dia) e tem uma grande vantagem sobre outros da mesma classe: está menos associado a alterações de colesterol e lipodistrofia. Saber Viver – 30.07.2009

Consulta de enfermagem pode reforçar vínculo do paciente com a unidade de saúde, reduzir o número de faltosos e melhorar a adesão

Quando se fala em tratamento, pensa-se rapidamente em medicamento. Em HIV/aids, a idéia é associada quase de imediato aos antirretrovirais. A enfermagem busca desfazer esta perspectiva reducionista, que muitas vezes leva à falha terapêutica. Esclarecer os pacientes sobre a importância das consultas médicas e da realização dos exames de rotina, convencê-los da necessidade de prevenção de outras doenças sexualmente transmissíveis e estimulá-los a compartilhar dificuldades e riscos inerentes ao status sorológico são os desafios diários destes profissionais para alcançar o sucesso do tratamento.
Para isso, a equipe de enfermagem do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas da Fiocruz (Ipec) implantou as consultas de enfermagem há mais de um ano. “Os antirretrovirais são imprescindíveis, mas sem os demais procedimentos não é possível ter controle sobre o tratamento – e isto pode levar à falha terapêutica. Nesse contato com o paciente, orientamos sobre a importância de comparecer regularmente às consultas médicas e de realizar os exames laboratoriais de rotina”, diz a enfermeira Maria José Martins, da equipe do Ipec.
Sua companheira de trabalho, a também enfermeira Cleyde Bié ressalta que mesmo os pacientes assintomáticos devem receber acompanhamento clínico e laboratorial regular, para identificar a possível necessidade de iniciar a terapia antirretroviral. “A realização de exames periódicos é fundamental para o tratamento de pessoas vivendo com HIV/aids – sobretudo a contagem de CD4 e de carga viral”, explica Cleide.

Retorno de pacientes
Para as enfermeiras, a consulta de enfermagem também é uma estratégia importante para trabalhar a adesão à terapia antirretroviral. “Promover a adesão ao tratamento é uma das principais tarefas de enfermeiros e técnicos de enfermagem. Muitas vezes não é fácil. É preciso ter paciência, dedicação e ser bastante atencioso para, ao final de uma jornada de trabalho, sentir-se gratificado por ter ajudado a melhorar a qualidade de vida de alguém”, resume a enfermeira Cleyde Bié.
Desde que a consulta de enfermagem foi implantada no hospital do Ipec/Fiocruz, a dupla de enfermeiras, que realiza em média cem atendimentos por mês, conquistou o retorno de mais de 80% dos pacientes em situação irregular. Até o final de 2008, dos 200 casos faltosos, 160 retomaram o tratamento.
Para isso, elas operam uma verdadeira investigação – a chamada busca ativa. “Todos os dias, analisamos as fichas dos pacientes para identificar os que não comparecem às consultas médicas. Entramos em contato por telefone, carta ou email e tentamos descobrir o porquê das faltas. Então, procuramos maneiras de superar os obstáculos e trazer o paciente de volta para o tratamento”, relata Cleide, que ressalta que a busca ativa deve ser feita respeitando o direito ao anonimato.

Trabalho de equipe
Para trazer de volta os pacientes faltosos, as enfermeiras contam com o apoio de outros profissionais de saúde. “Ao perceber que o acompanhamento de um paciente é irregular, os profissionais o reportam imediatamente para nós. Isso pode acontecer na consulta médica, na entrega de medicamentos ou mesmo na recepção. Sem a colaboração de toda a equipe, fica impossível conquistar o retorno dos pacientes que abandonaram o tratamento”, reconhece Maria José.
Uma porta de entrada para a consulta de enfermagem é a demanda espontânea pelo pronto-atendimento, na tentativa de resolver a sintomatologia provocada pela interrupção da terapia antirretroviral. O abandono do tratamento prejudica o sistema imunológico e propicia o aparecimento de doenças oportunistas. “Quando isto acontece o paciente rapidamente procura o prontoatendimento para resolver seu malestar sintomático. É muito comum também uma pessoa que não está frequentando as consultas médicas comparecer ao pronto-atendimento só para renovar a receita. Nos dois casos, a consulta de enfermagem é acionada, para que possamos resgatar o paciente e garantir seu acompanhamento regular”, descreve Cleide.
Para as enfermeiras do Ipec, o vínculo entre enfermeiro e paciente também é peça-chave para a adesão ao tratamento. “A consulta de enfermagem procura viabilizar o contato do paciente com a instituição, para garantir um acompanhamento regular. São muitos os motivos que levam ao abandono do tratamento: indisponibilidade de tempo, não aceitação do status sorológico e dificuldades financeiras são alguns deles. Como elemento facilitador, nosso papel é solucionar ou minimizar estes problemas, a fim de fortalecer o vínculo do paciente com a instituição”, diz Maria José.

Autocuidado e prevenção
Elas acreditam que o trabalho em equipe é fundamental para o sucesso da estratégia. “Sem o auxílio de médicos, farmacêuticos, técnicos de laboratório e até da equipe administrativa seria impossível adequar as consultas e o tratamento, às necessidades especificas de cada paciente”, afirma Cleide.
Além de promover a adesão à terapia antirretroviral, a consulta de enfermagem estimula o autocuidado e fornece orientações sobre possíveis reações adversas e doenças oportunistas. “Também esclarecemos sobre a importância do uso do preservativo, mesmo quando os parceiros são soropositvos. A prevenção é essencial para evitar o desenvolvimento de resistência aos antirretrovirais e a contaminação por outras doenças sexualmente transmissíveis, como hepatite e sífilis”, informa Cleide.
Para Maria José, os que menos conseguem dar continuidade ao tratamento são os usuários de drogas ilícitas. Além de mais vulneráveis a reações adversas aos medicamentos e à ocorrência de doenças oportunistas, apresentam conturbado quadro emocional e psíquico. Para atendê-los, é fundamental a parceria com psicólogos, psiquiatras e assistentes sociais.

Exemplos de sucesso
Em pouco mais de um ano de trabalho no hospital do Ipec/Fiocruz, as enfermeiras Cleyde Bié e Maria José Martins comemoram algumas vitórias.
“Já conseguimos criar muitos vínculos e hoje as pessoas nos procuram diretamente para saber como podemos ajudá-las. Uma conquista significativa é o reconhecimento, também pelos pacientes assintomáticos, da importância do acompanhamento clínico e laboratorial regular”, exemplifica Cleide.
As enfermeiras relatam que há pacientes vivendo no exterior que conseguem aderir ao tratamento completo, incluindo o acompanhamento médico e a realização de exames. Elas destacam o caso de um paciente que, por viajar muito a trabalho, tem grande dificuldade em comparecer a consultas agendadas com antecedência. “Neste caso, como o enfermeiro pode ajudar? A solução é adequar as consultas à disponibilidade do paciente”, sugere Maria José.
“Esta vitória é possível graças à flexibilidade do trabalho de enfermagem, que, com o apoio da equipe multidisciplinar de profissionais de saúde, cria condições para o paciente efetuar o tratamento”, comemoram

Quando se fala em tratamento, pensa-se rapidamente em medicamento. Em HIV/aids, a idéia é associada quase de imediato aos antirretrovirais. A enfermagem busca desfazer esta perspectiva reducionista, que muitas vezes leva à falha terapêutica. Esclarecer os pacientes sobre a importância das consultas médicas e da realização dos exames de rotina, convencê-los da necessidade de prevenção de outras doenças sexualmente transmissíveis e estimulá-los a compartilhar dificuldades e riscos inerentes ao status sorológico são os desafios diários destes profissionais para alcançar o sucesso do tratamento.
Para isso, a equipe de enfermagem do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas da Fiocruz (Ipec) implantou as consultas de enfermagem há mais de um ano. “Os antirretrovirais são imprescindíveis, mas sem os demais procedimentos não é possível ter controle sobre o tratamento – e isto pode levar à falha terapêutica. Nesse contato com o paciente, orientamos sobre a importância de comparecer regularmente às consultas médicas e de realizar os exames laboratoriais de rotina”, diz a enfermeira Maria José Martins, da equipe do Ipec.
Sua companheira de trabalho, a também enfermeira Cleyde Bié ressalta que mesmo os pacientes assintomáticos devem receber acompanhamento clínico e laboratorial regular, para identificar a possível necessidade de iniciar a terapia antirretroviral. “A realização de exames periódicos é fundamental para o tratamento de pessoas vivendo com HIV/aids – sobretudo a contagem de CD4 e de carga viral”, explica Cleide.

Retorno de pacientes
Para as enfermeiras, a consulta de enfermagem também é uma estratégia importante para trabalhar a adesão à terapia antirretroviral. “Promover a adesão ao tratamento é uma das principais tarefas de enfermeiros e técnicos de enfermagem. Muitas vezes não é fácil. É preciso ter paciência, dedicação e ser bastante atencioso para, ao final de uma jornada de trabalho, sentir-se gratificado por ter ajudado a melhorar a qualidade de vida de alguém”, resume a enfermeira Cleyde Bié.
Desde que a consulta de enfermagem foi implantada no hospital do Ipec/Fiocruz, a dupla de enfermeiras, que realiza em média cem atendimentos por mês, conquistou o retorno de mais de 80% dos pacientes em situação irregular. Até o final de 2008, dos 200 casos faltosos, 160 retomaram o tratamento.
Para isso, elas operam uma verdadeira investigação – a chamada busca ativa. “Todos os dias, analisamos as fichas dos pacientes para identificar os que não comparecem às consultas médicas. Entramos em contato por telefone, carta ou email e tentamos descobrir o porquê das faltas. Então, procuramos maneiras de superar os obstáculos e trazer o paciente de volta para o tratamento”, relata Cleide, que ressalta que a busca ativa deve ser feita respeitando o direito ao anonimato.

Trabalho de equipe
Para trazer de volta os pacientes faltosos, as enfermeiras contam com o apoio de outros profissionais de saúde. “Ao perceber que o acompanhamento de um paciente é irregular, os profissionais o reportam imediatamente para nós. Isso pode acontecer na consulta médica, na entrega de medicamentos ou mesmo na recepção. Sem a colaboração de toda a equipe, fica impossível conquistar o retorno dos pacientes que abandonaram o tratamento”, reconhece Maria José.
Uma porta de entrada para a consulta de enfermagem é a demanda espontânea pelo pronto-atendimento, na tentativa de resolver a sintomatologia provocada pela interrupção da terapia antirretroviral. O abandono do tratamento prejudica o sistema imunológico e propicia o aparecimento de doenças oportunistas. “Quando isto acontece o paciente rapidamente procura o prontoatendimento para resolver seu malestar sintomático. É muito comum também uma pessoa que não está frequentando as consultas médicas comparecer ao pronto-atendimento só para renovar a receita. Nos dois casos, a consulta de enfermagem é acionada, para que possamos resgatar o paciente e garantir seu acompanhamento regular”, descreve Cleide.
Para as enfermeiras do Ipec, o vínculo entre enfermeiro e paciente também é peça-chave para a adesão ao tratamento. “A consulta de enfermagem procura viabilizar o contato do paciente com a instituição, para garantir um acompanhamento regular. São muitos os motivos que levam ao abandono do tratamento: indisponibilidade de tempo, não aceitação do status sorológico e dificuldades financeiras são alguns deles. Como elemento facilitador, nosso papel é solucionar ou minimizar estes problemas, a fim de fortalecer o vínculo do paciente com a instituição”, diz Maria José.

Autocuidado e prevenção
Elas acreditam que o trabalho em equipe é fundamental para o sucesso da estratégia. “Sem o auxílio de médicos, farmacêuticos, técnicos de laboratório e até da equipe administrativa seria impossível adequar as consultas e o tratamento, às necessidades especificas de cada paciente”, afirma Cleide.
Além de promover a adesão à terapia antirretroviral, a consulta de enfermagem estimula o autocuidado e fornece orientações sobre possíveis reações adversas e doenças oportunistas. “Também esclarecemos sobre a importância do uso do preservativo, mesmo quando os parceiros são soropositvos. A prevenção é essencial para evitar o desenvolvimento de resistência aos antirretrovirais e a contaminação por outras doenças sexualmente transmissíveis, como hepatite e sífilis”, informa Cleide.
Para Maria José, os que menos conseguem dar continuidade ao tratamento são os usuários de drogas ilícitas. Além de mais vulneráveis a reações adversas aos medicamentos e à ocorrência de doenças oportunistas, apresentam conturbado quadro emocional e psíquico. Para atendê-los, é fundamental a parceria com psicólogos, psiquiatras e assistentes sociais.

Exemplos de sucesso
Em pouco mais de um ano de trabalho no hospital do Ipec/Fiocruz, as enfermeiras Cleyde Bié e Maria José Martins comemoram algumas vitórias.
“Já conseguimos criar muitos vínculos e hoje as pessoas nos procuram diretamente para saber como podemos ajudá-las. Uma conquista significativa é o reconhecimento, também pelos pacientes assintomáticos, da importância do acompanhamento clínico e laboratorial regular”, exemplifica Cleide.
As enfermeiras relatam que há pacientes vivendo no exterior que conseguem aderir ao tratamento completo, incluindo o acompanhamento médico e a realização de exames. Elas destacam o caso de um paciente que, por viajar muito a trabalho, tem grande dificuldade em comparecer a consultas agendadas com antecedência. “Neste caso, como o enfermeiro pode ajudar? A solução é adequar as consultas à disponibilidade do paciente”, sugere Maria José.
“Esta vitória é possível graças à flexibilidade do trabalho de enfermagem, que, com o apoio da equipe multidisciplinar de profissionais de saúde, cria condições para o paciente efetuar o tratamento”, comemoram.

Saber Viver – 30.07.2009

Aids e TB: Uma combinação perigosa

De acordo com as estimativas da Organização Mundial de Saúde, o Brasil é o país com o maior número de casos de tuberculose na América Latina, com 96 mil casos novos estimados a cada ano. Em 2006, 80 mil casos de tuberculose foram notificados no Brasil, com taxa de incidência de 41,8 casos/ 100mil habitantes. A tuberculose é a segunda maior causa associada a aids no Brasil e, segundo dados do Ministério da Saúde, cerca de 26% dos pacientes com aids tiveram tuberculose. Com a TB e a aids afetando cada vez mais pessoas pobres, moradoras de periferia, e com deficiência de moradia, alimentação e condições de saneamento, cresce a necessidade de ações de diagnóstico precoce e continuidade no tratamento, além de melhores condições de vida.
Um dos principais problemas é a não oferta do teste HIV para os pacientes com tuberculose. Embora exista um protocolo que oriente neste sentido ainda é muito baixa a realização, e dentre os que realizam chama a atenção o numero de diagnósticos positivos. No Rio de Janeiro, por exemplo, são diagnosticados, em média, 15 mil casos de tuberculose por ano. Menos de 30% realizam o teste anti-HIV e destes, 30% também estão infectados com HIV. Na região norte, a situação é ainda mais preocupante, dos 8 mil casos anuais de TB, apenas 1700 realizam o exame HIV e destes 400 têm resultado positivo.
No país todo, cerca de 50% das pessoas com tuberculose têm acesso ao resultado do teste anti-HIV em momento oportuno, com uma prevalência de positividade de 15%. Além disso, a tuberculose é a maior causa de morte entre pessoas que vivem com HIV, sendo a taxa de óbito na co-infecção de 20%.

Diagnóstico precoce e tratamento imediato
A TB persiste como uma importante causa de morte em países endêmicos como o Brasil. Os pacientes HIV+ com tuberculose observam sintomas mais graves e morrem mais quando comparados aos pacientes com tuberculose que não são portadores de HIV. Portanto, quanto mais cedo se obtém o diagnóstico de tuberculose num paciente portador de HIV, mais rapidamente se pode iniciar o tratamento. Consequentemente, este paciente fica menos tempo doente, apresenta menos complicações tanto da doença como do tratamento da TB, reduzindo a chance de óbito.
O diagnóstico precoce da TB também age como uma importante estratégia de prevenção da doença. Quanto antes for feito o diagnóstico e o paciente for tratado de TB, menor será o tempo de exposição do bacilo a outras pessoas, com conseqüente redução de casos da doença.
Em paciente HIV +, deve-se realizar o teste tuberculínico para o diagnóstico de TB latente. Caso esta seja diagnosticada, e descartando-se uma doença em atividade (TB ativa), deve-se iniciar a quimioprofilaxia com isoniazida (300mg por 6 meses). Estudos já demonstraram a alta eficácia desse tratamento na prevenção da tuberculose-doença, principalmente para pacientes em uso de terapia antirretroviral (TARV). Por outro lado, todo paciente com tuberculose deve realizar o teste anti-HIV, visto o impacto da TB em um paciente infectado pelo HIV. É importante que a soropositividade seja rapidamente conhecida para que sejam solicitados exames de CD4 e CV e, quando houver necessidade, se inicie o quanto antes a terapia antirretroviral.

Cuidado com interações
Segundo a médica Leda Jamal do Centro de Referência e Treinamento (CRT) de São Paulo, a rifampicina, o principal medicamento utilizado no tratamento da TB, reduz significativamente as concentrações dos inibidores de protease (IP) e da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos (ITRNN), importantes medicamentos utilizados no tratamento da aids. Há, assim, uma interação negativa no sistema microssomal hepático entre os principais medicamentos utilizados no tratamento dessas duas doenças.
“O uso de esquemas alternativos de tratamento da TB que não contêm rifampicina são eficazes, porém têm efetividade reduzida devido à sua maior complexidade, maior dificuldade de adesão e ao tempo mais prolongado do tratamento. Portanto, recomenda-se dar preferência aos esquemas com rifampicina para tratar a TB, adequando a terapia antirretroviral”, explica a profissional.

Iniciar pela TB
É freqüente a descoberta da soropositividade para HIV durante o diagnóstico de TB e, na maioria dos casos, a terapia antirretroviral está indicada. O momento de iniciá-la, no entanto, tem gerado controvérsias. Se por um lado, retardar o início do tratamento aumenta o risco de óbito, por outro lado, o início concomitante dos antirretrovirais e dos tuberculostáticos, ambos com reconhecida toxicidade e exigências de adesão, aumenta o risco de intolerância medicamentosa e dificulta a identificação de que droga está associada a uma possível toxicidade.
A médica Leda Jamal diz que, por ser uma decisão complexa e dependente de outros fatores, como por exemplo o valor de CD4, este momento de início da terapia antirretroviral em pacientes com TB ativa pode variar de um paciente para outro, sendo importante a avaliação médica e decisão conjunta do paciente com o seu médico.
Já a infectologista, Ingrid Napoleão Cotta do CRT de São Paulo, entende que o tratamento da TB é prioritário. Assim, caso o paciente seja virgem de tratamento antirretroviral, recomendase iniciar a terapia antirretrovial em torno de 30 dias após o início do tratamento de TB, devido a questões rela-cionadas com toxicidade e adesão, mais freqüentes quando o início é feito concomitantemente. A rifampicina deve, preferencialmente, fazer parte de um esquema de tratamento para TB. Sem ela, o esquema não tem a mesma efetividade, e sua duração é estendida de seis meses para um ano, prejudicando a adesão. Não somente pelo tempo prolongado, mas pela necessidade, em muitos casos, de utilização de medicamento injetável.

Exames periódicos
Assim que a pessoa com HIV assintomático obtiver o resultado positivo para HIV, é importante fazer o PPD (exame de diagnóstico de tuberculose), como parte dos exames laboratoriais iniciais. O PPD é um importante marcador de risco para o desenvolvimento da tuberculose. Quando negativo, deve ser repetido anualmente para orientar a indicação de quimioprofilaxia com isoniazida (INH). Caso a quimioprofilaxia seja necessária, antes de iniciá-la, é muito importante excluir a tuberculose doença (ou tuberculose ativa) com os critérios clínicos, exame de escarro e radiografia de tórax. Esta importância se deve ao fato de que a quimioprofilaxia num paciente com tuberculose ativa é uma monoterapia, contrariando a recomendação de usar pelo menos três drogas no tratamento da TB.
A justificativa para a quimioprofilaxia se baseia em evidências científicas. A infecção pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento de TB ativa em indivíduos com TB latente, sendo o mais importante fator de risco para TB identificado até hoje. Vários estudos mostram que em pacientes infectados pelo HIV, com prova tuberculínica positiva (PPD > 5 mm), a quimioprofilaxia com isoniazida é efetiva em prevenir a TB.
Além disso, o paciente deve informar ao seu médico sua história em relação à tuberculose: se já realizou PPD previamente e qual foi o resultado; se já teve tuberculose doença e, em caso positivo, com que medicações tratou; se reside ou já residiu em local com elevada taxa de TB; se já teve exposição prévia a TB como, por exemplo, morou ou trabalhou com algum paciente bacilífero; e se já viveu situação de “falta de moradia” ou “encarceiramento”.

Seguir os protocolos
Para que estes problemas sejam equacionados é necessária uma ampliação nos serviços públicos de saúde, através da formação consistente de uma rede que atenda pessoas que vivem com as duas patologias. Além disso, é essencial a adesão dos profissionais de saúde aos protocolos já recomendados, como a oferta de testagem para HIV para todos os portadores de TB, e a oferta do PPD e quimioprofilaxia para TB – quando indicada – para todas as pessoas que vivem com HIV.
Todo serviço de saúde que diagnostica e trata tuberculose, seja uma Unidade Básica de Saúde (UBS), uma Policlínica de Especialidades, ou uma equipe de Saúde da Família, deve estar preparado para oferecer a testagem para HIV, utilizando preferencialmente os testes rápidos.

BRASIL PRODUZ NOVO MEDICAMENTO PARA TRATAR A TB A partir do segundo semestre deste ano, o Sistema Único de Saúde (SUS) terá um novo medicamento para o tratamento da tuberculose. A Dose Fixa Combinada (DFC), recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), aumentará o número de drogas utilizadas para tratar a doença de três para quatro e reduzirá a quantidade de comprimidos diários de seis para dois. Ao simplificar a administração das drogas contra a TB, reduzindo o número de comprimidos, a adesão ao tratamento vai aumentar. Segundo o Ministério da Saúde, atualmente 8% dos pacientes com tuberculose abandonam a terapia antes da cura. Mas nos países que já utilizam a DFC como terapia de primeira linha, o índice de abandono é menor: 5%. Até o momento, apenas cinco países do mundo, incluindo o Brasil, não utilizam a DFC para tratar a tuberculose. O novo medicamento, que será produzido pela Fiocruz, é fruto de um acordo de transferência de tecnologia entre o produtor indiano e o governo brasileiro e irá baratear os custos do tratamento em 10 reais por paciente.

 

QUANDO ENTRAR COM ARVS EM PACIENTES CO-INFECTADOS A recomendação hoje de avaliar caso a caso o início da terapia antirretroviral em pacientes co-infectados pelo HIV/TB tem uma justificativa: ainda não há consenso se o tratamento do HIV deve ser iniciado imediatamente após o tratamento da TB, ou se o médico deve esperar entre 30 e 60 dias para entrar com antirretrovirais. O que é certo até agora é que o tratamento da TB deve ser iniciado assim que for confirmado o diagnóstico da doença. As primeiras recomendações apontavam para um intervalo de 60 dias entre o início das duas terapias. Hoje, há pesquisas em andamento estudando a redução deste intervalo para 2 semanas ou 30 dias. Com a falta de consenso, muitos médicos estão optando pelo início da terapia antirretroviral 30 dias após o início do tratamento com tuberculostáticos. Os dois tratamentos, quando iniciados concomitantemente, podem resultar em efeitos colaterais mais graves. Esse procedimento só deve ser considerado quando o paciente estiver com níveis baixos de CD4 e carga viral elevada. Mesmo assim, sob acompanhamento frequente da resposta e evolução do paciente. Para os que estiverem com CD4 elevado, pode-se optar por retardar um pouco o início da terapia antirretroviral para até 2 meses, uma vez que não há um comprometimento grande da saúde. Os especialistas alertam, no entanto, que a terapia contra o HIV só deve ser iniciada após o paciente estar ciente dos prós e contras do esquema definido. Em pacientes já em uso de antirretrovirais que apresentarem diagnóstico positivo para a TB ativa, recomenda-se não suspender a terapia contra o HIV. Há, no entanto, um consenso de que os pacientes co-infectados pelo HIV/TB devem usar esquemas terapêuticos com antirretrovirais da classe dos inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeo, como efavirenz, para reduzir os efeitos das interações das drogas usadas para TB e HIV. Um dos estudos em andamento no mundo acontece também no Brasil com a participação dos sítios de pesquisa clínica da Fiocruz e da UFRJ (Projeto Praça Onze). Os estudos estão ainda recrutando pacientes e iniciando a inclusão de voluntários. Saber Viver – 30.07.2009

Angola: Sector da Saúde notifica mais de mil casos de VIH/Sida no Cunene

Ondjiva – Mil e 383 casos de VIH/Sida foram diagnosticados no primeiro semestre deste ano pela Direcção Provincial da Saúde no Cunene, informou hoje à Angop a coordenadora do Instituto Nacional de Luta Contra a Sida na região, Cândida Alcina de Jesus.

A responsável explicou que o número foi diagnosticado em 12 mil e 974 pessoas, que fizeram teste voluntariamente, das quais 996 adultos, 326 grávidas e 61 crianças, dos 18 meses a 14 anos de idade.

Sem avançar dados comparativos a igual período de 2008, informou que neste registaram menores casos positivos e mais testes realizados, devido às campanhas de sensibilização efectuadas pela Direcção Provincial da Saúde e pelos seus parceiros, que está a mudar a consciência dos cidadãos.

Cândida Alcina referiu que, no quadro do combate a esta doença, os serviços sanitários em Namacunde têm realizado palestras de sensibilização e mobilização junto da população, sobre os modos de prevenção e transmissão da doença, bem como distribuído preservativos.

Angop – 29.072009

ÁFRICA: Serviços de saúde pioraram em países mais afetados pela SIDA

JOANESBURGO, 29 Julho 2009 (PlusNews) – Pesquisa divulgada neste mês de julho revela que a pandemia do HIV/SIDA foi responsável por um duro golpe na prestação de cuidados de saúde em países duramente atingidos pela doença.

O Departamento Nacional de Pesquisa Económica na Universidade de Princeton nos Estados Unidos comparou os dados de Pesquisas Nacionais de Saúde (PNS) realizadas em 14 países da África Austral – oito em países de prevalência relativamente baixa na África Ocidental e os restantes em países de alta prevalência na África Austral do leste.

Dados acerca do cuidado pré-natal, nascimentos e taxas de imunização para crianças nascidas entre 1988 e 2005 revelaram que em países com um fardo elevado de HIV/SIDA, os cuidados de saúde para mães e crianças começaram-se a deteriorar em meados dos anos 90 e continuaram a diminuir à medida que a prevalência do HIV aumentou.

Em 2005, as mulheres que visitaram clínicas pré-natais na África Austral e do leste receberam significativamente menos testes de diagnóstico do que há 10 anos e aquelas que deram à luz numa facilidade de saúde tinham muito menos probabilidades de serem atendidas por um profissional de cuidados de saúde treinado.

Pesquisadores calcularam que onde a prevalência do HIV aumentou 10 por cento entre 1995 e 2005, a probabilidade de medirem a pressão arterial a uma mulher que visita uma facilidade pré-natal diminuiu em 21 por cento, enquanto que a probabilidade de uma parteira estar presente durante um parto caiu em 14 por cento.

Da mesma maneira, à medida que as regiões com baixa prevalência de HIV vacinavam mais crianças contra a poliomielite pouco tempo depois de nascerem, crianças em regiões de alta prevalência tinham cada vez menos probabilidades de serem vacinadas.

Os autores sugeriram que serviços de saúde que não estavam relacionados com o HIV se deterioraram em regiões de alta prevalência porque a pandemia reduziu o número de pessoal de saúde treinado e transferiu os orçamentos de saúde e outros recursos para tratar pacientes seropositivos.

Dados que revelem os efeitos do aumento significativo da ajuda estrangeira destinada ao HIV/SIDA e a expansão do tratamento antiretroviral (ARV) nos últimos anos ainda não estão disponíveis, mas os autores notaram que “As mulheres e crianças na África Subsaariana não podem esperar que outra rodada de pesquisas PNS esteja disponível on-line – temos que encontrar formas alternativas para investigar as causas da erosão nos serviços.”

PlusNews - 29.07.2009

RDC adopta Plano Estratégico Nacional de Luta contra Sida

Kinshasa, RD Congo (PANA) - O Conselho Nacional Multissectorial de Luta contra a Sida (CNMLS) adoptou segunda-feira em Kinshasa o Plano Estratégico Nacional (PSN) de Luta contra a Sida para o período 2010-2014.

Durante a sua reunião, o CNMLS adoptou igualmente três resoluções que recomendam nomeadamente que este plano seja o único quadro de referência para qualquer intervenção em matéria de luta contra a sida na RDC, apelando ao governo para mobilizar todos os recursos necessários a sua implementação.

Uma outra resolução, que diz respeito aos governos central e provinciais, recomenda que todas as disposições sejam tomadas para que os ministérios que intervèm nos sectores chaves, tais como saúde, educação, defesa e segurança, cultura e comunicação, procedam querr à revisão quer à elaboração do seu plano sectorial, em harmonia com o PSN.

O PSN é um plano de luta que coordena as intervenções de diferentes sectores e participantes na luta contra a sida na RDC para o período 2010-2014.

A sua elaboração contou com a participação dos principais actores e parceiros das estruturas do Estado, de empresas públicas e privadas, da sociedade civil, das confissões religiosas e de pessoas portadoras do HIV/Sida.

A prevalêncioa do HIV/Sida na RDC é de 4,1 por cento ao passo que a epidemia é relativamente estável, segundo dados de controlo desta patologia.

Presidindo a esta reunião, Mayuma Kasende, directora de gabinete adjunta do chefe do Estado congolês, Joseph Kabila, sublinhou a importância dada por este último à luta contra a sida-

Segundo ela, o Presidente Kabila está determinado a “velar para que este plano, o segundo após o de 1999-2008, seja verdadeiramente posto em aplicação”.

panapress – 28.07.2009

<!–

-->