De acordo com uma comunicação apresentada na Conferência da IAS 2009, esta semana, na Cidade do Cabo, o importante decréscimo verificado na taxa de mortalidade das crianças com menos de dois anos (definida por “U2CMR”, o que corresponde ao acrónimo inglês de under the age of two mortality rate), observado entre 2001 e 2006, na região de Kwazulu-Natal, na África do Sul, encontrava-se associado à administração de terapêutica ARV (anti-retroviral) na região.
Embora algum do benefício possa também ter sido devido à introdução, em 2001, de programas para prevenir a transmissão vertical (da mãe para o filho) – PMTCT, em inglês – os investigadores descobriram que este se encontrava mais fortemente associado com o acesso das mães à TARV.
“A sobrevivência materna é crítica para a saúde das crianças pequenas”, referiu o Dr. James Ndirangu, do Africa Centre for Health and Population Studies (Centro Africano para o Estudo da Saúde e das Populações).
Enquadramento
A redução da mortalidade infantil constitui, a nível global, uma das principais prioridades de saúde pública (e um dos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio). Contudo, em áreas de elevada prevalência do VIH, a taxa de mortalidade infantil tem aumentado, por vários motivos. É evidente que as crianças infectadas pelo VIH apresentam um muito maior risco de mortalidade, mas a infecção pelo VIH das mães também contribui para essa mortalidade, mesmo nas crianças seronegativas – em particular, nos casos em que a mãe morre.
Os programas desenhados para a prevenção da transmissão mãe-filho (PMTCT), bem como o aumento do acesso à TARV, deverão ter tido, em princípio, um impacto positivo na mortalidade infantil nesses locais. Na África do Sul, os programas PMTCT, incluindo os programas de nutrição infantil, foram lançados em 2001. A TARV, por seu lado, começou a ser disponibilizada em finais de 2004.
Os investigadores do presente estudo foram, pois, procurar avaliar o impacto destes programas. Começaram por examinar os dados da mortalidade das crianças com menos de dois anos (U2CMR) referentes ao período entre 2001 e 2006.
Estes dados, obtidos junto do Africa Centre Demographic Surveillance System (Sistema de Vigilância Demográfica), centro de estudos estabelecido em 2000, numa zona maioritariamente rural da região de Kwazulu-Natal, e que envolvia cerca de 90 000 mulheres.
Refira-se apenas, ainda, que o Centro iniciou a vigilância anual do VIH em 2003.
A prevalência global de VIH no coorte é de 23% – 50% nas mulheres entre os 24 e os 29 anos. Actualmente, há cerca de 9 000 pessoas sob TARV na área de influência do centro.
A diminuição da mortalidade infantil – e as suas causas
A análise dos investigadores incluiu um total de 12 031 nados vivos. Entre 2001 e 2006, a mortalidade infantil desceu de 86 por 1000 nados vivos, em 2001, para 37 em cada 1000, em 2006, uma queda de 57%.
A descida na mortalidade pós-neonatal foi responsável pela maior parte do declínio; por outro lado, a mortalidade neonatal permaneceu constante. O Dr. Ndirangu notou que, depois da disponibilização da TARV, se verificou uma redução estatisticamente significativa no risco cumulativo da mortalidade das crianças, que se torna aparente depois dos primeiros 100 dias de vida.
O estudo da sua equipa incluiu a análise das alterações verificadas ao longo do tempo em cada sub-departamento da região.
Essa análise mostrou uma redução na mortalidade, quer após a implementação dos PMTCTs, quer depois de se começar a disponibilizar a terapêutica ARV.
Os investigadores procederam depois a uma análise multivariada, ajustando os resultados para factores como infecção VIH na mãe, disponibilidade de PMTCT e de TARV, idade e educação materna, género da criança, gravidez múltipla, ordem de nascimento, história de morte fetal ou infantil, local do parto, área de nascimento e factores sócio-económicos (água e saneamento, electricidade, condições da habitação e distância a instituições de saúde).
Por outras palavras, este tipo de análise permitiu aos investigadores excluir da análise central deste estudo todos os restantes factores que pudessem ter contribuído para a redução observada na mortalidade infantil.
Mas era claro que a infecção VIH materna constituía um factor de risco major para a mortalidade infantil na região.
“As crianças nascidas de mães que se sabe serem seropositivas para o VIH na altura do nascimento tinham quatro vezes mais probabilidade de morrer do que as nascidas de mães seronegativas”, referiu o Dr. Ndirangu [com um hazard ratio ajustado [AHR] de 4.31, e 95% de intervalo de confiança 3.09-6.01 p < 0.001)].
“Por outro lado, no que se refere às mulheres que eram seronegativas para o VIH antes do parto e seropositivas depois do parto, as suas crianças apresentavam uma probabilidade três vezes maior de morrer do que as nascidas de mães seronegativas depois do parto”. [AHR = 3.24, 95% IC 2.58-4.09, p <0.001).
De acordo com o abstract (resumo) do estudo destes investigadores, a mortalidade materna encontrava-se associada a um modesto aumento na mortalidade infantil, embora sem significado estatístico (AHR = 2.02, p = 0.076).
No que diz respeito ao impacto da disponibilização da PMTCT e da TARV na mortalidade, a análise multivariada mostrou que as crianças nascidas no tempo em que a PMTCT era feita com uma dose única de nevirapina, tinham 15% menos hipóteses de morrer do que as nascidas no tempo em que não havia qualquer tipo de PMTCT, valor, contudo, também sem significado estatístico.
Porém, no que respeita às crianças nascidas menos de dois anos depois do início da disponibilização das TARVs, registou-se um declínio de 34% no risco de mortalidade (AHR = 0.66, 95% IC 0.55-0.79, p <0.001). Quanto às crianças nascidas mais de dois anos depois das TARVs, o declínio na mortalidade verificado foi da ordem dos 55% (AHR = 0.45, 95% IC 0.32-0.64, p <0.001).
“Em termos globais, a U2CMR declinou substancialmente na nossa região desde 2001, apesar, note-se, das elevadas taxas de prevalência e incidência do VIH verificadas”, referiu o coordenador do estudo. Com base na análise feita a múltiplos factores, pode dizer-se que grande parte deste efeito se ficou a dever ao acesso materno à TARV.
Uma análise adicional ao problema constatou que quase um terço (31%) da descida verificada na mortalidade das crianças observada durante o período do estudo podia ser atribuída ao tratamento ARV materno. Outros 8% dessa diminuição seriam devidos à implementação de programas de prevenção da transmissão mãe-filho (PMTCT).
Referência
Ndirangu J et al. A decline in early life mortality in a high HIV prevalence rural area of South Africa: associated with implementation of PMTCT and/or ART programmes? 5th International AIDS Society Conference on HIV Treatment, Pathogenesis and Prevention, Cape Town, abstract WeD105, 2009.
nam – 24.07.2009
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