A taxa de mortalidade entre os adultos nas zonas rurais do Malawi desceu 10% desde a introdução da terapêutica anti-retroviral e em áreas onde as taxas eram mais elevadas, pode mesmo ter diminuído 35%, de acordo com um estudo efectuado pela London School of Hygiene and Tropical Medicine, publicado na 10ª edição de Maio do The Lancet.
O estudo demonstrou também um valor muito mais elevado no número de mortes e um menor acesso à terapêutica entre aqueles que viviam em áreas mais remotas, sugerindo que a principal falha na igualdade de acesso ao tratamento se verifica entre aqueles que vivem em áreas rurais e aqueles que vivem em cidades ou perto das auto-estradas.
O acesso gratuito à terapêutica anti-retroviral foi introduzido no Malawi, em 2004, com o apoio do Global Fund to Fight AIDS, TB and Malária; no final de 2006, cerca de 81.000 pessoas estavam a fazer tratamento, um feito significativo num dos países mais pobres de África.
Antes da introdução da terapêutica anti-retroviral (TAR) gratuita no Malawi, os jovens do sexo masculino com 15 anos de idade tinham uma probabilidade de 43% de morrerem antes de atingirem os 60 anos, sendo a SIDA responsável por cerca de 63% das mortes ocorridas nesta faixa etária. Nos adultos, a prevalência do VIH estabilizou nos 14% ao longo dos últimos dez anos.
Os investigadores da London School of Hygiene and Tropical Medicine avaliaram o impacto que a TAR (Terapêutica anti-retroviral) teve na taxa de mortalidade, do distrito de Karonga, nas margens do Lago Malawi/Niassa, no Norte do Malawi. O estudo utilizou dados demográficos recolhidos no estudo de prevenção de Karonga, um censo realizado de porta-em-porta, em 2002, em conjunto com informações sobre a mortalidade em 230 aglomerados populacionais entre 2004 e 2006.
Um questionário semi-estruturado aplicado por um funcionário administrativo de saúde sempre que ocorreu uma morte num dos referidos aglomerados populacionais, permitiu identificar as causas da morte sempre que tal ocorria em cada um dos aglomerados populacionais, que englobavam entre 15 a 60 famílias cada. Os resultados do questionário foram posteriormente revistos por três médicos e por profissionais de saúde para determinar a causa mais provável da morte.
No distrito de Karonga, a TAR ficou disponível em 2005, com a abertura de uma clínica gratuita.
Resultados
Entre 2002 e 2006 foram registadas 916 mortes, num conjunto populacional de 39.321 indivíduos seguidos, perfazendo um total anual de 81.278 pessoas/ano. Nos adultos com idades compreendidas entre os 15-59, a taxa de mortalidade anual foi de 9,8 por 1000 pessoas/ano. Sessenta e cinco por cento das mortes nesta faixa etária foram atribuídas à SIDA, correspondendo 60% destas mortes a mulheres. Antes da introdução da terapêutica anti-retroviral, a probabilidade de morte deste grupo etário era de 43% e o risco de morte por SIDA em crianças nascidas no período do estudo neste distrito era de 37%.
Após a introdução da TAR, todas as causas de mortalidade diminuíram até 10% nas pessoas com idades entre os 15-59 e a mortalidade relacionada com a SIDA diminuiu até 19% (intervalo de confiança de 95% – 0,58 a 1,12). Não se verificou uma diminuição semelhante em pessoas com 60 ou mais anos.
O declínio da mortalidade relacionada com a SIDA foi maior nas pessoas que viviam num raio de 1 km da estrada norte-sul do distrito. A mortalidade relacionada com a SIDA também tinha sido superior nesta área, antes da introdução da terapêutica anti-retroviral (RR 1,91, 95% CI 1,49-2,48). Todas as causas de mortalidade desceram até 35% e a mortalidade relacionada com a SIDA desceu até 33% nesta zona, em pessoas com idades compreendidas entre os 15-59 (RR 0,65, 95% CI 0,46-0,92, e RR 0,67, 95% CI 0,44 -1,03 respectivamente).
Entre aqueles que viviam em zonas mais remotas, quase não houve alterações nas taxas de mortalidade relacionadas com a SIDA, após a introdução da TAR. Dos que iniciaram o tratamento, 73% viviam num raio de 1 km da estrada. Os autores calculam que cerca de um terço das pessoas do distrito que precisavam de tratamento, conseguiram obtê-lo, sendo o custo de transporte para a clínica (cerca de 3 dólares) o maior entrave. O rendimento médio mensal foi estimado em 23 dólares em 2004.
Noventa e nove adultos iniciaram a TAR durante os oito meses em que esta esteve disponível no distrito e doze morreram após o início do tratamento; foram ainda identificadas oito mortes em adultos que receberam os medicamentos fora do distrito. No geral, 8% das mortes de SIDA ocorreram em doentes medicados com TAR e os dados de acompanhamento do programa de tratamentos do Ministério da Saúde do Malawi revelaram que, na clínica ambulatória de Karonga, o risco de morte foi de 25% nos primeiros seis meses após o início do tratamento. Apenas 19% das mortes por SIDA ocorreram mais de três meses após o inicio do tratamento.
Os autores reconhecem que a sensibilidade e a especificidade do método da “autópsia verbal” utilizado neste estudo, em que um administrativo de saúde questiona os familiares do falecido sobre a causa de morte, é inferior à atribuição da causa da morte baseada no conhecimento do estatuto serológico. No entanto, a informação sobre o estatuto serológico tornou-se mais comum após a introdução da TAR; 30% das pessoas que morreram na zona perto da estrada tinham sido testadas para o VIH após a disponibilização do tratamento, em comparação com os 19% que tinham sido anteriormente, testados.
Segundo os autores, embora nem todas as reduções nas taxas de mortalidade sejam estatisticamente significativas, os resultados mostram que as mortes por SIDA podem ser evitadas através do acesso rápido à TAR, em contextos de recursos limitados.
Reference
Jahn A et al. Population-level effect of HIV on adult mortality and early evidence of reversal after introduction of antiretroviral therapy in Malawi. The Lancet 371: 1603-1611, 2008.
(Keith Alcorn/AIDSMAP – 11.06.2008 )
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